お名前
(ニックネームでも可) |
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性別 |
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年齢 |
歳
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体のどの部分ですか |
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症状 |
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いつからですか |
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市販のお薬を
使いましたか |
※はいの場合はお薬の名前
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病院には
かかりましたか |
※はいの場合は病院名
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現在何らかのお薬は
服用していますか |
※はいの場合は病名
※はいの場合はお薬の名前
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食物・薬でアレルギーはありますか、あるいは症状が出たことはありますか |
※はいの場合は食物・薬名
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妊娠している可能性はありますか(女性のみ) |
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授乳中ですか(女性のみ) |
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確認のためもう一度 |
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